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  -
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  + È sostenitore REGA   + + No + + + Si +
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  +
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  Medico di famiglia
  
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  -
  Medico di famiglia
  -
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  -
  - - Indirizzo completo -
  +
  + + Nome e cognome +
  +
  + + Telefono studio +
  +
  + + Indirizzo completo
  -
  -
  -
  Scheda medica personale
  -
  -
  - - Principali malattie avute -
  -
  - - Vacinazioni fatte -
  -
  - Ultima vacinazione contro il tetano - -
  -
  - - Allergie particolari/Intolleraze alimentari -
  -
  - Deve assumere regolarmente medicamenti   - - No - - - Si - -
  -
  - - Se sì quali, in che dosi e prescrizioni -
  -
  - Informazioni particolari sullo stato di salute: (postumi di operazioni, incidenti, malattie, disturbi fisici)   - - No - - - Si - -
  -
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  - Dati aggiuntivi -
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  - Allegati
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  Scheda medica personale
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Persona di contatto in caso di necessità

Assicurazione

Persona di contatto in caso di necessità

Assicurazione

Medico di famiglia

Medico di famiglia

Scheda medica personale

Scheda medica personale